پت یا کهیر

Urticaria & Angioedema

Urticaria: اورتيكاريا عبارت از يك عكس العمل وعايي جلد بوده كه بوسيله تظاهر اندفاعات احمراري، اذيماي و گذري بشكل wheal و plaque مشخص ميشود و با احساس خارش شديد، سوزش (stinging) و سوزنك زدن (pricking) همراه ميباشد كه تمام بدن را بشمول كف دست ها پاها مصاب ميسازد. و يا بهعباره ديگر اورتيكاريا يك عكس العمل وعايي جلد در طبقه درم بوده و بوسيله تظاهر Wheal هاي خارش دار مشخص شده، كه عبارت از Plaque هاي برجسته يا اذيماي، خاسف و يا احمراري، گذري و ناپايدار ميباشد. اين اندفاعات اكثرا از 24 ساعت بيشتر دوام نمي نمايند.  تغيرات در سايز و شكل اندفاعات از باعث توسعه و يا برگشت وتيره مرضي در جريان ساعت بميان مي آيد. اندفاعات موجود خارش دار بوده كه شدت خارش متفاوت ميباشد.

Angioedema (Quincke’s Edema): عبارت از شكل شديدتر عكس العمل وعايي جلد با اذيماي بيشتر بوده كه با ميكانيزم مشابه به اورتيكاريا بوجود مي آيد ولي نواحي عميق تر جلد (Dermis & Subcutaneous tissue) را ماوف ميسازد. در اندفاعات ممكن درد بيشتر از خارش باشد. كه برعلاوه جلد و غشاي مخاطي(خصوصا وجه، لوب گوش ها، اعضاي تناسلي خارجي، غشاي مخاطي جوف فم، زبان و گلو)، سيستم تنفسي و هضمي را نيز ممكن مورد حمله قراردهد. و يا به عباره ديگر Angioedema نيز عبارت از عكس العمل وعائي جلد بوده كه انساج تحت الجلدي و Sub mucosal را مصاب ساخته و نسبت به اورتيكاريا شديدتر ميباشد. با وجود اذيماي جلد مصاب رنگ آن نارمل بوده و كناره هاي نواحي اذيماي منتشر و غيرواضح ميباشد. مرض معمولا سبب اذيماي بدون عرض لب ها، اجفان وغيره ميشود. در نتيجه مصابيت حنجره مريض ممكن تشوش تنفسي داشته و از باعث مصابيت سيستم هضمي نزد مريض ممكن استفراغات و درد هاي بطني ديده شود.

Angioedema بصورت عموم بدوگروپ تقسيم گرديده است كه عبارتند از:

1-   Hereditary Angioedema

v      Hereditary Angioedema Type I (85%) –  Absence C1 esterase inhibitor  

v      Hereditary Angioedema Type II (15%) – C1 esterase inhibitor is not functional

2-      Acquired Angioedema

v      Acute Angioedema due to IgE mediated for example:

Drugs

Food

Insects

Contact dyes

Serum sickness

v      Cold Urticaria Or Chronic Recurrent Angioedema (Idiopathic in most cases, rarely due to acquired C1 esterase inhibitor deficiency)

انواع اورتيكاريا: Urticaria از نظر سير به دو گروپ تصنيف شده است:

1-      Acute Urticaria

2-      Chronic Urticaria

1 – Acute Urticaria: در صورتيكه اورتيكاريا كمتر از 6-8 هفته داوم نمايد بنام Acute Urticaria ياد ميشود. كه باعث تشكل اندفاعات احمراري، اذيماي، گذري بشكل Wheal و Plaque ميشود. مركز اندفاعات اكثرا خاسف بوده كه بوسيله نواحي احمراري احاطه شده است. دوام هريك از اندفاعات به صورت مجزا ندرتا بيشتر از 12 ساعت ميباشد.  مرض در جريان 6 هفته بصورت كامل شفاياب ميشود. اندازه اندفاعات متغير بوده و از نظر شكل دايروي، بيضوي و يا Serpinginous (دندانه دار) بوده ميتواند. اندفاعات عموما Blanchable بوده با فشار انگشت يا Diascopy رنگ آن ذايل ميگردد. اندفاعات با خارش شديد، سوزش و احساس سوزنك زدن همراه ميباشد و 40%‌ واقعات اورتيكاريا با Dermographism مترافق ميباشد. اورتيكاريا حاد اكثرا با Angioedema يكجا بوده كه عموما به IgE و بنيه Atopic تعلق دارد. عامل سببي اين شكل اورتيكاريا شامل ادويه (پنسلين ها)، غذا (صدف دريايي) و نادرا انتانات ميباشند. در هندوستان گزش حشرات يك سبب عمده مرض بشمار ميرود. در تقريبا در كمتر از نصف واقعات حاد سبب اصلي مرض نامعلوم است.

2 – Chronic Urticaria: در صورتيكه اورتيكاريا بيشتر از 6-8 هفته دوام نمايد بنام Chronic Urticaria ياد ميشود. در بيشتر از واقعات علت مرض معلوم نميباشد. در نزد 55% مريضان مصاب Idiopathic Chronic Urticaria يك عكس العمل وظيفوي انتي بادي هاي IgG در مقابل آخذه هاي IgE عمل نموده در كمتر موارد در مقابل خود IgE فعاليت مينمائيد. اين Autoantibody هاي باعث آزاد شدن هستامين از حجرات Mast Cell و Basophil هاي داخل دوران گرديده كه سبب تاسس مرض ميشود(اوتوايميون اورتيكاريا).

Immunoglobulin و اجزاي Complement ممكن در اطراف اوعيه جابجا شده و ميتواند بوسيله معاينات DIF‌ قابل ديد باشد.

اساس ميكانيزم Pathogenic اورتيكاريا را ميكانيزم هاي Immune و Nonimmune تشكيل ميدهد. كه ميكانيزم Immune شامل Type 1 Hypersensitivity (IgE mediated) بوده كه از طريق فعال شدن Complement،Immune Complex Mechanism و يا پروسه هاي Autoimmune بوجود مي آيد. ميكانيزم هاي Nonimmune از باعث آزاد شدن مستقيم هستامين و Mediator مختلف ديگر از Mast Cell، تنبهات Vasoactive، اسپرين، Pseudoallergen هاي غذايي و Angiotensin Converting Enzyme Inhibitor عمل مينمائيد.

پتوجنيزس: ميكانيزم تاسس اورتيكاريا وابسته به افزايش موضعي قابليت نفوذيه اوعيه (Capillary Permeability) به نسبت افزايش آزاد شدن هستامين از حجرات mast cell موجود در اطراف اوعيه ميباشد. هستامين آزاد شده باعث توسع اوعيه شده كه در نتيجه قابليت نفوذيه اوعيه افزايش يافته و سبب خروج (extravasation) پلاسما به انساج و تشكل اندفاعات ميشود. در پهلوي هستامين مواد ديگري كه باعث  توسع اوعيه و  افزايش قابليت نفوذيه اوعيه شده وممكن منحيث mediator هاي اورتيكاريا نقش ايفا نمايند شامل- serotonin, leukotrienes, prostaglandin, proteases و kinins ميباشد.

هستوپتالو‍ژي: شامل تغيرات ذيل ميباشد:

-          Mild dermal edema

-          Margination of neutrophils within postpapillary venules

-          Esinophils & Lymphocytes Infiltration

-          Cutaneous mast cell degranulation

فكتورهاي سببي: فكتورهاي سببي مرض عبارتند از:

1-      Ingestants:

-          Food (cheese, eggs, nuts, shellfish, mushrooms, Chocolate, Peanuts, Tomatoes, Garlic, Onions, Kiwi, Bananas, Avocado & etc.)

-          Food Additives (tartarzine dyes)

-          Food Preservatives

-          Drugs (Penicillin, Salicylates, Sulphonamides, NSAIDs, Benzoic Acid, ACE Inhibitors)

2-      Injectants:

-          Insect bites

-          Injection – Drugs – Sera – Blood

3-      Inhalants:

-          Pollens

-          Animals dander

-          House dust mites

-          Smoke

4-      Infestation by parasites:

-          Amoebiasis

-          Giardiasis

-          Hookworm

-          Roundworm

5-      Infections:

-          Viral Infections( Hepatitis, Upper respiratory ), Bacterial & Parasitic Infections, focus on teeth, tonsils, sinuses or elsewhere

6-      Implants: Prosthetic & Hormonal

7-      Systemic Diseases

-          SLE

-          Endocrinopathy

-          Malignancy

-          Psychogenic Disorders

-          Collagen Vascular Disorders

8-      Alcohol

9-      Stress

10-  Idiopathic

11-  Physical Causes/ Factors (Urticarial attacks are brief lasting for 30 to 60 minutes)

o        Dermographism

o        Pressure Urticaria

o        Cholinergic Urticaria

o        Cold Urticaria

o        Heat Urticaria

o        Solar Urticaria

o        Exercise Induce Urticaria

o        Aquagenic Pruritus Or Urticaria

o        Vibratory Urticaria

12-  Contact Urticaria: Due to contact with external substances

-          Potato

-          Onion

-          Nitrogen Mustard

-          Cosmetics

-          Work Exposure

اورتيكارياي تماسي يا Contact Urticaria دلالت به موجوديت Wheal ها و عكس العمل ناگهاني وشديد به تعقيب تماس با مواد خارجي نموده كه مرض در ناحيه تماس با مواد تاسس مينمائيد. معمولا اندفاعات در ظرف 30 دقيقه بعد از تماس تظاهر نموده در جريان چندين ساعت بدون گذاشتن كدام علامه تخريشي بهبود حاصل ميكند.

13-  Chronic Idiopathic Urticaria- No obvious causes were found.

نوت: اندفاعات در Physical Urticaria به استثنايي Pressure Urticaria موخر بيشتر از يك ساعت دوام نموده در حاليكه در Contact Urticaria اندفاعات براي 1-2 ساعت داوم مينمائيد. به همين ترتيب  در ورتيكارياي معمولي و Pressure Urticaria موخر اندفاعات براي 1-24 ساعت و در Urticarial Vasculitis اندفاعات براي 1-7 روز دوام مينمائيد.

تشخيص: يك واقعه اورتيكاريا را قرار ذيل ميتوان بررسي و تشخيص كرد:

a)      اورتيكاريا كه از باعث عوامل فزيكي و ادويه بوجود مي آيد، بوسيله اجراي معاينات و اخذ تاريخچه تشخيص ميگردد.

b)      تشخيص اورتيكارياي كه از باعث مواد غذايي بوجود مي آيد، ايجاب قطع مواد غذايي مختلف و توصيه تدريجي يك از اجزاي مواد غذايي را مينمائيد.

c)      استفاده از Mask، Nasal Filter و تغير محل ممكن سبب تاسس مرض گردد.

d)      اجراي معاينه مواد غايطه به ميتود Concentration براي 3 روز متوالي جهت دريافت انتانات صورت گرفته و مطابق آن تداوي اجرا گردد.

e)      دريافت محراق هاي انتاني، در صورت عدم دريافت انتانات توصيه يك دور از انتي بيوتيك ها موثر ميباشد.

f)       مطالعات جديد در سالهاي اخير قويا نشان ميدهد كه در 30-50% از واقعات Chronic Idiopathic Urticaria طبقه بندي شده مرض از باعث يك پروسه Autoimmune بوده بنا مرض كاملا Idiopathic نيست.

g)      Autologus Serum Skin Test يك تست آزمايشي موثر جهت تشخيص Autoimmune Chronic Urticaria ميباشد. در اين تست به مقدار 0.05 ml از سيروم مريض در جريان مريضي فعال از برداشته شده و بشكل تحت الجلدي در عين مريض در ناحيه ساعد غير ماوف همراه با مقدار مساوي Salin و به مقدار 10µg/ml هستامين در ناحيه مجاور ساعد زرق ميگردد. نتيجه تست بعد از 30 دقيقه ارزيابي ميشود. نتيجه زماني مثبت ارزيابي ميگردد كه قطر Wheal در محل زرق سيروم 1.5 mm بيشتر از ناحيه كه Salin زرق گرديده است، باشد.  Sensitivity و Specifity اين تست به ترتيب در حدود 65-81% و 71-78% قابل قبول است. مريضان مصاب Autoimmune Idiopathic Chronic Urticaria در مقابل تداوي مقاوم بوده و مرض در نزد شان نظر به كسانيكه مصاب به Non-autoimmune Chronic Idiopathic Urticaria اند، سير شديد دارد.

h)      در صورتيكه با وجود اقدامات فوق نزد مريض اورتيكاريا موجود باشد بايد به دنبال شناسايي عوامل و اسباب ديگر بود و مرض به شكل عرضي تداوي گردد.

تشخيص تفريقي

اورتيكاريا با امراض ذيل تشخيص تفريقي ميگردد:

·         Urticarial Vasculitis

·         Drug Eruption

·         Insect Bite (Papular Urticaria)

·         Pre-Bullous Pemphigoid

·         Hereditary Angioedema

·         EM

·         Acute Febrile Neutrophilic Dermatosis

·         Acute Facial Contact Dermatitis

·         Collagen Vascular Disease

·         Porphyria

·         Pityriasis Rosea

·         Psoriasis

·         Scabies

Angioedema با امراض ذيل تشخيص تفريقي ميگردد:

Ø      Cellulitis

Ø      Lymphoedema

Ø      Idiopathic Scrotal Edema

Ø      Melkersson-Rosenthal Syndrome

Ø      Eczema (specially in eyelids)

Ø      Hereditary Angioedema

Ø      Granuloma Annular

Ø      Trauma

Ø      Superior Vena Cava Syndrome

Ø      Subcutaneous Emphysema

Ø      Melkersson-Rosenthal Syndrome

تداوي

تداوي Acute Urticaria: شامل اهتمامات ذيل ميباشد.

-          كاهش گرما و فشار هاي روحي

-          دوري از تمام عوامل و فكتورهاي بوجود آورنده و تشديد كننده مرض

-          قطع الكلو، NSAID و مخدرات

-          توصيه Lotionهاي آرامبخش مانند Calamine بصورت موضعي در جريان حمله اورتيكاريا

-          توصيه انتي هستامين ها مانند H1 H2 و يا هر دو آنها ( انتي هستامين هاي Sedative سابقه هنوز هم در جريان حمله حاد اورتيكاريا موثر ميباشد.

-          توصيه كورتيكوستروئيدها به مقدار 30 mg روزانه كه بايد بعد از گذشت 3 هفته به ترتيب Taper گردد. كه همراه و يا بدون HI- antagonist استفاده ميشود.

-          توصيه ادرنالين در واقعات Anaphylaxis

-          در صورت ضرورت ميتوان از مايعات وريدي و اوكسيجن نيز استفاده كرد

تداوي Chronic Urticaria: شامل اهتمامات ذيل ميباشد:

-          توصيه انتي هستامين ها

-          توصيه Doxepin به مقدار 25-50 mg در هنگام شب

-          توصيه كورتيكوستروئيد ها براي مدت كوتاه كه در واقعات Autoimmune Chronic Urticaria و درصورت عدم پاسخ به تداوي با انتي هستامين ها

-          توصيه Cyclosporine ها به مقدار 2.5-5 mg/kg روزانه كه بعد از 1 هفته اكثرا مرض كنترول ميگردد.

-          توصيه Intravenous Immunoglobulin

-          ادويه ديگري كه جهت تداوي مرض توصيه ميشوند، عبارتند از:

o        Ketotiren 1-2 mg/daily

o        Disodium Cromoglycate

o        Beta Agonist (Terbutaline 2.5 mg three times daily)

o        Calcium Channel Blockers (Nifedipine)

o        Leukotriene Antagonists (Montelukast, Zileuton)

o        Anti IgE Monoclonal Antibody

در واقعات شديد مرض جهت تداوي از ادويه ذيل استفاده ميشود:

1.      Epinephrine – 0.3 ml/every 10 – 20 minutes (1:1000 diluted)

2.      Antihistamines – Hydroxyzine or Diphenhydramine – 25 – 50 mg IM

3.      Systemic Corticosteroids – Hydrocortisone 250mg/every 6h or Methylprednisolone 50mg/every 6h IV for 2-4 doses

4.      Intubation or tracheotomy